Introduction

Depuis la loi portant réforme hospitalière de 1970, la constitution du dossier patient est obligatoire. Cette obligation revêt une importance toute particulière depuis la loi du 4 mars 2002 relative aux droits du patient en matière de qualité des soins et d’information. Ce texte oblige désormais les services de soins et les établissements à appliquer les recommandations de la Haute Autorité de Santé, concernant la gestion relative à la prise en charge des patients par les différents professionnels de santé. Aussi, la gestion du dossier du patient constitue une référence à part entière de la certification des établissements de santé et l’indicateur HAS « Tenue du dossier du patient » (critère 14.a) évalue la traçabilité des éléments relatifs à l’admission, au séjour et à la sortie du patient. Le dossier de soins, outil opérationnel des équipes soignantes, assure la traçabilité des soins en leur permettant de rédiger leurs écrits professionnels infirmiers.

Dans le souci d’une réelle prise en charge globale de la personne soignée, les infirmier(ère)s garant(e)s du processus de soins et de la coordination entre tous les intervenants doivent assurer une collecte initiale d’informations, l’établissement de diagnostics infirmiers et une évaluation constante des actions de soins mises en place (Article 4311-3 du Code de la santé publique). C’est une suite ordonnée d’opérations qui vise à dispenser des soins individualisés, continus et adaptés aux besoins de la personne soignée tout au long de son parcours de soins.

Sur les fondements du raisonnement clinique, les soignants structurent et simplifient les transmissions, en se centrant sur la personne malade plutôt que sur la maladie tout en évitant des retranscriptions répétitives, sources d’erreurs. Il s’agit alors de gagner du temps, de faciliter l’organisation des soins et d’améliorer la prise en charge interdisciplinaire lors des relèves. Les transmissions ciblées permettent également de faire des synthèses sur l’évolution de la personne soignée.

Depuis le référentiel de formation infirmier de 2009, la compétence clinique est clairement formalisée. Le raisonnement clinique est également intégré dans les autres référentiels de formation des paramédicaux favorisant ainsi le raisonnement clinique partagé. L’autonomie des professionnels de santé ne peut se développer que dans une interdisciplinarité afin de poser des jugements cliniques avec un langage commun en respectant sa responsabilité professionnelle.

Le modèle clinique trifocalest le fondement du raisonnement clinique collectif basé sur une approche globale humaniste et personnalisée du patient. Ce modèle oriente la construction des outils de la qualité appelés plans de soins types et chemins cliniques. Ces outils qualité permettent d’attester pour les équipes de soins qui les ont élaborés, d’un haut raisonnement clinique. La formalisation écrite du résultat de ce raisonnement par les transmissions cibléespour un patient atteste de cette compétence clinique transversale.

Aussi, les professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux qui ont besoin de recourir à des compétences complémentaires pour les patients relevant d’un parcours de santé complexe, quels que soient l’âge et la pathologie du patient, ont également besoin d’échanger et partager des informations pour garantir la qualité et la sécurité de l’accompagnement des patients.

Optimiser la traçabilité des informations pertinentes et utiles à la continuité des soins en utilisant les référentiels de bonnes pratiques permet de rendre plus visible le service rendu aux usagers.

Cette formation doit permettre à chaque professionnel intervenant sur le parcours de soins de développer des compétences en raisonnement clinique et de pratiquer efficacement les transmissions ciblées au quotidien. Nous proposons une formation spécifique pour chaque profil de professionnels : cadres de santé, infirmiers, aides soignants, équipes pluridisciplinaires.